专家对无痛人工流产术严重并发症讨论分析

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病例一
患者,女,18岁,孕8w+。既往体健。术前心电图显示:窦性心律不齐。其余生化检查均基本正常。拟行无痛人流术。患者术前禁食水6小时。

患者入室,给予芬太尼0.05mg,丙泊酚100mg,术中因患者体动追加丙泊酚30mg,负压吸引术快结束时,患者突然出现剧烈呛咳,随后呼吸停止,当时心电监护仪上出现SpO2波幅降低、数值为 95%,HR 120次/分(未监测心电图),立即增大氧流量,托下颌,此时SpO2降至55%,行辅助手控呼吸,发现胃鼓起,随即呼叫科室主任,主任到场,连接心电图监测,HR>100次/分,给予阿托品0.5mg静脉注射,同时触摸不到脉搏,立即行CPR,同时立即行气管插管,给予抢救药(阿托品,肾上腺素,利多卡因),当时血压60/40mmHg,给予多巴胺、间羟胺、肾上腺素、去甲肾上腺素泵注,CPR期间,自主心率一直未恢复,多次重复给予肾上腺素,共使用利多卡因300mg,阿托品5mg,抢救约40分钟后,患者全身出现紫癜。

血常规示:WBC↓,PLT 21×109/L;凝血常规显示:APTT 200s,FIB 0.9g/L。患者阴道出血量不大。抢救1小时余,心电图呈等电位线,抢救无效,患者临床死亡。
思考问题
1. 本例患者发生低氧和呼吸心跳骤停的原因是什么?

2. 为何心跳骤停后血氧探头仍显示有脉搏?

3. 此患者的抢救存在哪些不足?

4. 如何进行抢救?
南昌人流医院专家精彩分析
分析一
1. 心率快,SpO2低波幅是由于丙泊酚对心脏的抑制作用及扩血管作用,应该给与补液或麻黄碱等处理。给与阿托品会使心率更快,导致回心血量减少,导致急性的心输出量降低,如果患者合并心脏疾病会发生心血管意外。

2. 手控呼吸时涨胃伴SpO2下降,可考虑困难气道或支气管痉挛。

分析二
1. 患者发生呼吸心跳骤停的原因是乏氧。发现呼吸停止后应该立即触摸有无颈动脉搏动,(而不是连接监测心电图),并立即给予CPR、除颤、肾上腺素,可以给胺碘酮,不建议使用阿托品。

2. 抢救无效的可能原因:一是心脏停止时间过长,二是CPR按压质量不高。

3. 心电图呈直线,SpO2捕获的是心室率(显示HR70-80次/分),有可能是室颤心率也有可能是电机械分离。

分析三
1.患者发生呼吸心跳骤停原因:疑似肺栓塞。

2. 不足之处:(1)此患者常规监护未连接心电图;(2)抢救过程中一直未除颤。

分析四
患者发生呼吸心跳骤停原因:(1)受精8天就开始形成羊膜囊了,10周左右可以有30ml的羊水,尽管量很小也不可能完全排除羊水栓塞的发生。(2)人流术时负压吸引过大或者钳刮力量过大导致子宫穿孔,从而导致羊水栓塞。

专家点评
首先是老生常谈的问题,病例分析或病例讨论一定要提供完整和真实的信息,网上有很多病例没办法讨论的原因就是很多信息不完整,本例也存在类似的一些问题。最好请原始病例提供者补充包括入室后的血压心率氧饱和度、肾上腺素总用量等信息。

心跳骤停后没有血液射入主动脉,就不可能有脉搏,血氧探头就监测不到任何信号,除非正在进行胸外按压,否则出现的信号就是干扰信号。

从现有的信息看,本例患者突然发生低氧和呼吸心跳骤停最可能的原因是肺栓塞或羊水栓塞。因为患者年仅18岁,术前无其他合并疾病,循环系统栓子脱落造成肺栓塞的可能性几乎可以排除,因此羊水栓塞的可能性最大。羊水栓塞发生在人工流产术中,虽然罕见,但也有报导。

麻醉处理中的不足:

1. 即使是小手术,也应该有相对完整的血流动力学监测,再退一步讲,即使因为患者年轻无基础疾病、手术又小,心电图未接,但血压无论如何都应该测量,至少麻醉前绑好袖带测一个基础值。手术中有特殊情况时再及时测量。本例在患者呛咳时就应该测量血压,有助于对患者的状况进行及时、合理的分析。

2. 当出现“SpO2降至55% …… HR>100次/分”时,马上注射一支阿托品其实有点莫名其妙。此时应该是先测量血压,血压正常,仅纠正低氧即可,用了阿托品反而进一步增加心率。面罩加压通气发现胃膨胀时,应考虑面罩手控呼吸的手法不到位、或者患者存在面罩通气困难,此时需要放置口咽或鼻咽通气道。如果血压明显降低就需要使用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素,此时阿托品是无效的,严重低血压、循环衰竭时就直接使用肾上腺素了。

标准的CPR对抢救心跳骤停至关重要,胸外心脏按压一定要标准!!!并尽快进行电除颤!心跳骤停的药物治疗早已经不用“阿托品、肾上腺素、利多卡因”这三联针了,尽早应用肾上腺素。

病例二
患者,女,27岁,身高160cm,体重62kg,术前诊断:早孕43天。既往体健。术前心电图正常,其余生化检查均基本正常。拟行无痛人流术。

患者术前常规禁食水,面罩吸氧5L/min,静脉输液300ml左右后,给予芬太尼60ug静滴,1分钟后缓慢静脉推注丙泊酚120mg直至患者睫毛反射消失,开始手术,手术进行大约5分钟,术者反映患者宫腔内容物较多,术中出血量约40ml。术毕患者清醒,将病人移至恢复室继续吸氧输液。

术后1小时左右患者起身去上厕所,但未解出,回恢复室躺病床上约2分钟左右,先诉气短,接着全身肌颤(肌颤前及肌颤时未有发冷感觉)。紧急呼唤医护,见到病人时就是一全身肌颤状态,给予简易呼吸器面罩加压、托双下颌大流量吸氧,行心电监护。询问患者有何不适,病人应答全身不自主抖动,监护仪同步显示血压118/70mmHg,SpO2 96%,HR 90次/分。迅速给予地米10mg iv,大约5分钟后肌颤减弱,给予咪达唑仑3mg稀释后静注,肌颤消失。在此治疗期间,患者意识清楚,生命体征平稳。大约10分钟后改为面罩吸氧,心电监护,继续输液(液体内加入阿托品0.5mg)。未排除羊水栓塞可能,继续观察,直至术后5小时,患者生命体征稳定,在家属陪伴下离院。

思考问题
1. 本例患者发生气短和肌颤的原因是什么?

2.如何治疗

精彩分析可能原因
分析一
低血糖。病人肌颤控制后,随机血糖4.7mmol/L
分析二
米索或其他缩宫素的副作用。此患者未应用任何缩宫药物
分析三
陶为科教授编写的《无痛分娩中国行现代产房教程》一书中针对羊栓有提及A-OK疗法,A-Atropine(阿托品),O-Ondansetron(昂丹司琼),K-Ketoralac(酮铬酸)。

A-OK用于治疗羊水栓塞是因为可以降低肺循环的血管和支气管收缩以及迷走神经张力,有效地防治心肺衰竭。此患者作者综合考虑还是像个羊水栓塞,生命体征稳定,只能说是个轻度的。主要就是维持氧合和循环稳定。
分析四
锥体外系反应。

锥体外系是人体运动系统的组成部分,其主要功能是调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。

这种调节功能有赖于其调节中枢的神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡,当多巴胺减少或乙酰胆碱相对增多时,则可出现胆碱能神经亢进的症状,出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状;急性肌张力障碍,出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难;静坐不能。出现坐立不安、反复徘徊;迟发性运动障碍,出现口-舌-颊三联征,如吮吸、舔舌、咀嚼等,这就是锥体外系反应。
专家点评
本例患者在人工流产术后1小时发生气短和全身肌颤,有人怀疑是羊水栓塞,但我觉得基本不考虑,理由:

1. 发病时血压、心率正常,氧饱和度也基本正常(其实应该补充术前或术中上述指标的情况),凝血功能更没有问题,几乎没有符合羊水栓塞诊断标准的症状和体征。

2. 在妊娠初期,羊水主要是母体血清通过胎盘进入羊膜腔的透析液,只有当胎儿血循环形成后,胎儿抗原成分才逐渐参与构成羊水的成分。目前认为羊水栓塞的发病机制,是胎儿抗原成分进入母亲体循环,仅在极高敏的母亲,激活炎症反应介质,导致剧烈的体液或免疫反应。此时才孕43天,即使有羊水,量也微乎其微,并且是母体血清通过胎盘进入羊膜腔的透析液,没有胎儿抗原成分,所以即使进入母体也不会发生免疫反应。

该患者的症状体征似乎提示可能是人流综合症,人流综合症是患者在人工流产手术中或术后出现恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘、大汗淋漓、四肢厥冷、血压下降,心律不齐等,严重者还可能出现抽搐、晕厥等一系列症状,这主要是由于手术对宫颈及宫腔的刺激引起植物神经系统功能紊乱,加上患者人工流产手术后精神、情绪的异常波动所引起。充分的镇痛和足够的麻醉可以大大减少此类并发症,但偶有精神情绪的异常波动还会在术后诱发,处理以精神安慰和镇静为主,适当对症处理。

但从整个病史来看,其症状是在术后1小时起身去上厕所、未解出、回病床后发生,似乎提示可能发生了肺栓塞,当然其血流动力学还是比较稳定,氧饱和度下降并不明显,所以即便是肺栓塞的话,也是一个小分支阻塞。临床上像这样症状不典型、但病史非常典型的轻型肺栓塞还是有的。对该患者,可以查D-二聚体以及CTA明确诊断。如明确是轻症的肺栓塞,因为是人工流产小手术,可以及时使用低分子肝素,或者口服抗凝剂。此外还要及早超声检查下肢静脉是否还有血栓存在。当然,因为患者症状太轻,大多数情况下没有进一步检查和治疗往往也自愈了。

南昌无痛人流医院知识点小结
一、无痛人工流产术的并发症

1.与麻醉操作有关的并发症包括:呼吸抑制、过敏及类过敏反应、喉痉挛、返流误吸、术后迟发性呼吸抑制等。

2.与人工流产术操作有关的并发症包括:

①出血②子宫穿孔③人工流产综合征④漏吸或空吸⑤吸宫不全⑥感染 ⑦羊水栓塞 ⑧远期并发症:子宫粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等,选择以上两项无痛人工流产术中常见的并发症来进行详细描叙。

a.人工流产综合征:与个体差异有关,主要原因为负压吸引时宫颈受到刺激引起迷走神经反射性兴奋增强。

与下列因素有关系:①患者情绪紧张;②宫颈扩张困难;③宫腔吸引负压太高或长时间吸引。在排除既往无心血管病史后,患者突然出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐,严重的患者可出现昏厥、抽搐甚至出现心脏骤停,称为人流综合征。

无痛人工流产术因患者为全麻状态,出现该并发症较少见,即使发生也仅表现为一过性的心动过缓、低血压等,多因麻醉过浅时刺激宫颈导致。一旦确诊人工流产综合征应立即暂停手术操作,麻醉过浅时加深麻醉,同时静脉注射阿托品或静脉滴注异丙肾上腺素。人流综合征一般不出现呛咳、呼吸困难及肺部啰音,其后果也远不如羊水栓塞严重。

b.羊水栓塞:羊水栓塞在人工流产术较少见。

8周时羊水每周增加10ml,羊水量通常从12周的50ml增加到妊娠中期的400ml,至足月时1000ml。人工流产术中发生羊水栓塞的原因为:在扩张宫颈时速度过快、过猛,均有可能损伤宫颈内膜静脉,或中孕期羊水未流出时钳夹胎盘,导致羊水通过血窦而进入母体。术中一旦发现患者发绀、咳嗽、呼吸困难、心力衰竭、休克、凝血功能障碍应高度怀疑羊水栓塞的发生。

二、麻醉方案

总原则:起效迅速,消除快,作用时间短,镇痛镇静效果好, 心肺功能影响轻微 ,无明显不良反应和不适感
方法
静脉麻醉
用药
丙泊酚
减少术后恶心呕吐的发生,苏醒质量高,目前应用最广的门诊无痛手术静脉麻醉药
依托咪酯
对循环功能影响小,适合心功能较差的患者。呼吸抑制作用轻,恢复迅速
瑞芬太尼
清除迅速

三、人工流产负压吸宫术推荐用法:

先静脉注射芬太尼1~2ug/kg或瑞芬太尼0.5~1.0ug/kg或舒芬太尼0.1~0.2ug/kg(1-2min内),待手术医师消毒及盆腔检查后,缓慢静推丙泊酚1~1.25mg/kg,待受术者入睡后开始手术。必要时,根据受术者的意识状态、生命体征及手术时间长短每次追加丙泊酚20-50mg。